Заява про встановлення факту смерті

Завантажити позовну заяву в форматі Word

ЗРАЗОК

До Кривоозерського районного суду

Миколаївської області
ЗАЯВНИК __________________________
(п.і.б., адреса) 
ЗАЦІКАВЛЕНІ ОСОБИ: 
1. Відділ соціального забезпечення
_________________________________
(назва, адреса) 
2. Відділ РАЦС __________________
(назва, адреса) 
 

Заява
про встановлення факту смерті  

Я з "___" _____ 20_ р. перебувала в шлюбі з _____ (п.і.б.) 20_ р. чоловік (дружина) загинув(ла) за таких обставин: ____ (вказати обставини нещасного випадку або інші причини, що потягни за собою смерть особи, стосовно якої встановлюється факт). Після смерті чоловіка (дружини) залишились діти (дитина) _____ (прізвище, ім'я, по батькові і рік народження дитини (дітей). Для отримання пенсії у зв'язку з втратою годувальника мені необхідно свідоцтво про смерть чоловіка (дружини), однак органи РАЦС відмовили мені в його видачі, посилаючись на відсутність висновку медичної установи. 

Згідно з 256 - 258 Цивільного процесуального кодексу України,  

ПРОШУ: 

Встановити факт смерті ____ (п.і.б.) " __" ______ 20_ р. народження, місце народження ____, місце смерті ____, яка настала _______20__р. 

Додаток:

1. Висновок РАЦС про відмову в реєстрації смерті. 

2. Копія свідоцтва про шлюб. 

3. Докази, що підтверджують факт смерті, 

4. Квитанція про сплату державного мита. 

5. Копії заяви. 

                                       Дата                                                                                 Підпис